Kennismakingsformulier

Behandelgegevens

Hieronder kunt u informatie verstrekken over de reden van uw aanmelding. Geeft het beantwoorden van de volgende vragen u een slecht gevoel, doe het dan niet! In het eerste gesprek komt e.e.a. dan van zelf aan de orde.

Ik ga...

door met het invullen van het formulier;niet door het met invullen van het formulier. Het geeft mij bijvoorbeeld een slecht gevoel (verstuur echter wel het formulier)

Hoe bent u met de praktijk in contact gekomen?

Huisarts;Bedrijfsarts;Fysiotherapeut;Familie, vrienden of kennissen;InternetAnders

1. Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? Zo ja bij wie of welke instelling?

2. Indien het bovenstaande van toepassing is: Wat was de reden van beëindiging van deze behandeling?

3. Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt?

4. Van welke klacht of wel probleem heeft u nu het allermeeste last?

(met nadruk op het "nu")

5. Geef een lijst van zoveel mogelijk klachten en/of problemen waarvan u last hebt of heeft gehad.

6. Sinds wanneer heeft u klachten/problemen? Wat denkt u is de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest?

7. Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke?

8. Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, familie of werk (bijvoorbeeld: scheiding, zwangerschap, uit huis gaan van kinderen, overlijden, pensionering)?

9. Hebben er zich in uw jeugd en/of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan (bijvoorbeeld: verkeersongeval, (seksueel) geweld, ziekten). Zo ja, geef daarvan svp een korte beschrijving.

10. Kunt u een korte beschrijving geven van uw levensloop?

(met ten minste informatie over: (1) het gezin waarin u bent opgegroeid (ook eventueel over de grootouders en andere voor u belangrijke personen); (2) het verloop van de relatiekeuze; (3) en uw huidige gezins- en/of leefomstandigheden.

11. Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen?

12. Wat hoopt u dat het resultaat van de therapie zal zijn?

13. Hieronder kunt u informatie geven, waarvan u denkt dat van belang is voor de therapie.

U kunt hier de door u getekende behandelovereenkomst toevoegen/uploaden. (pdf, word, png, jpeg of gif)

Hier kunt u een eventueel tweede getekende behandelovereenkomst toevoegen/uploaden. (pdf, word, png, jpeg of gif)

Kennismakingsformulier

Uw gegevens

Relatiegegevens (indien van toepassing)

Gegevens van uw huisarts

Bent u verwezen door iemand? Zo ja, wie is uw verwijzer?

Behandelgegevens

Verificatie

Remissio Psychologen Praktijk

Bezoekadres

Handige links